CERERE DE TRANSFER
din COLEGIUL MEDICILOR DÂMBOVIȚA
în COLEGIUL MEDICILOR ______________________
Subsemnatul(a), nume ......................................................., inițiala tatălui .........., prenume .............................................. cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, act de identitate .......... serie .......... nr. ................................ nume anterior ............................................., domiciliat in oraș …………………………….., str..............................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) .............................................., cod poștal |__|__|__|__|__|__|, tel. fix |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, mobil |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, e-mail ...................................................................., posesor(oare) al(a) Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România nr. …………………… din data ………………………., vă rog să îmi aprobați transferul din Colegiul Medicilor Dâmbovița în Colegiul Medicilor …………………………………………………..
Atașez următoarele documente:
………………………………………………………………………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Adresă de domiciliu
Str. ............................................................................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) .............................................., cod poștal |__|__|__|__|__|__|, oraș ............................................., tel. fix |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, mobil |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, e-mail ....................................................................
Adresa de corespondență (dacă este diferită de cea de domiciliu)
Str. ............................................................................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) .............................................., cod poștal |__|__|__|__|__|__|, oraș ............................................., tel. fix |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, mobil |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, e-mail ....................................................................
Doresc ca documentele să îmi fie transmise astfel:
|_| ridicare personal/împuternicit;
|_| prin servicii de curierat cu plata la destinatar la adresa de domiciliu/ adresa de corespondenta.
Sunt de acord cu prelucrarea datele cu caracter personal de către Colegiul Medicilor din România necesare procesării cererii de transfer (emitere și predare/transmitere documente, avizarea anuală etc.), în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului.
Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, că informațiile prezentate în această cerere și documentele anexate corespund realității.
Data ..................................... Semnătura ..................................................